辉瑞医学科学站 | 抗感染 | 抗菌药物合理应用

定义

价值

核心要素

指南共识

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌 (CRKP) 流行地图¹

长期以来，碳青霉烯类抗生素被誉为“最后一道防线”，是治疗肺炎克雷伯杆菌等感染最有效的抗菌药物。但大量使用带来的选择性压力，使得耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌 (CRKP)引起的感染在全球多地区相继出现、甚至暴发流行，给临床治疗带来极大挑战。

1. 细菌耐药加大社会负担

细菌耐药限制用药选择、导致治疗资源不足、增大治疗风险。
2014年，欧盟地区统计发现 ²：因耐药细菌造成25000例死亡/年，并因此损失卫生支出和生产力超过15亿美元。

2. 单一控制手段效益不足

耐药受多因素影响：用药+感控+环境+…
需多重手段联合应对，改变不合理用药、不科学管控的现状。

3. IDSA：AMS可有效应对抗生素耐药问题

抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship, AMS）指一系列旨在确保抗菌药物合理使用的干预措施，通过促进抗生素用药方案的选择最优化来改善、衡量抗菌制剂的合理应用。

改善疾病临床结局、降低药物不良反应、遏制耐药菌蔓延。
降低因未使用合理抗菌药物产生的额外医疗支出。
提供有效抗菌治疗的同时，保证抗生素的未来疗效。

参考文献：

Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA, Schwaber MJ, Daikos GL, Cormican M, Cornaglia G, Garau J, Gniadkowski M, Hayden MK, Kumarasamy K, Livermore DM, Maya JJ, Nordmann P, Patel JB, Paterson DL, Pitout J, Villegas MV, Wang H, Woodford N, Quinn JP. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases. Lancet Infect Dis. 2013 Sep;13(9):785-96. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70190-7. PMID: 23969216; PMCID: PMC4673667.

European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2015.

Society for Healthcare Epidemiology of America; Infectious Diseases Society of America; Pediatric Infectious Diseases Society. Policy statement on antimicrobial stewardship by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS). Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 Apr;33(4):322-7. doi: 10.1086/665010. PMID: 22418625.

有效期至2024年4月13日

1. 降低抗生素耐药率，减少不良反应

一项新加坡研究对300例碳青霉烯类药物治疗患者进行AMS干预，前后指标对比如下¹：CRAB检出、药物不良反应发生率均显著降低。

AMS影响细菌耐药率和不良反应¹

国内基于多学科协作模式 (MDT) 对抗菌药物管理体系应用效果进行观察，研究显示²：AMS干预后，院内患者多重耐药菌感染率显著低于对照期 (P＜0.05)。

AMS对多药耐药感染的影响²

2. 优化临床解决，缩短患者疗程

台湾学者跨11年统计61333位ICU患者病历数据，评估表明³：AMS落地可显著改善患者临床效益。

AMS可有效优化患者临床治疗结局³

亦有研究表明：AMS可有效缩短患者在院疗程，并对病人收治效率产生显著影响⁴。

AMS干预前后病人疗程与收治情况变化⁴

3. 缩减医保额度花费，降低不必要医疗支出

保证/优化临床结局的前提下，AMS可显著性降低抗生素使用强度及相关药品支出⁵。

AMS降低不必要的抗生素使用量及医疗支出⁵

参考文献：

Lew KY, Ng TM, Tan M, Tan SH, Lew EL, Ling LM, Ang B, Lye D, Teng CB. Safety and clinical outcomes of carbapenem de-escalation as part of an antimicrobial stewardship programme in an ESBL-endemic setting. J Antimicrob Chemother. 2015 Apr;70(4):1219-25. doi: 10.1093/jac/dku479. Epub 2014 Dec 3. PMID: 25473028.

于海晴.基于多学科协作模式抗菌药物管理体系的应用效果观察[J].中国卫生产业,2019,16(31):29-30.DOI:10.16659/j.cnki.1672-5654.2019.31.029.

Chen IL, Lee CH, Su LH, Wang YL, Liu JW. Effects of implementation of an online comprehensive antimicrobial-stewardship program in ICUs: A longitudinal study. J Microbiol Immunol Infect. 2018 Feb;51(1):55-63. doi: 10.1016/j.jmii.2016.06.007. Epub 2016 Jul 29. PMID: 27553448.

Lee HY, Liu PY, Liu CH, et al. Decreased antibiotic resistance and defined daily dose after implementation of antimicrobial stewardship program in a local hospital in Taiwan[J]. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2015, 48(2):S51-S52.

Niwa T, Shinoda Y, Suzuki A, Ohmori T, Yasuda M, Ohta H, Fukao A, Kitaichi K, Matsuura K, Sugiyama T, Murakami N, Itoh Y. Outcome measurement of extensive implementation of antimicrobial stewardship in patients receiving intravenous antibiotics in a Japanese university hospital. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):999-1008. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.02999.x. Epub 2012 Jul 31. PMID: 22846073; PMCID: PMC3469737.

有效期至2024年4月13日

AMS工作体系及outcomes示意图¹

一、AMS模式的核心要素：最新指南推荐 ^{2, 3}

1. 领导力

what：AMS实施期间专业人员、经费、信息技术等必需资源的调配力量。
why：医学、药学、护理领域等医院领导层的支持对AMS推进至关重要，资源不足为导致模式失败的top barrier。
keynote ：高效支持；推进进程评估常态化；多学科联动模式。

1）项目领导
CDC建议“医生责任制”，指定一位责任医生负责项目结果，并与一位药剂师共同领导。
2）团队人员
多学科联动模式提供AMS支持；亦包括医疗质量监控人员、病患安全问题负责人员等。

3)多学科联动模式下的角色定位

临床医生（处方开具者）
处方开具48-72h后的用药调整。
判断：是否感染？
是否标本送检？
限制抗菌谱/更改静注抗生素至口服剂型是否可行？
预期抗生素用药疗程？

药学专家
审查用药适应症。
更改静注抗生素至口服剂型是否可行？
根据患者情况个性化调整/优化剂量
预期抗生素用药疗程？
核查重复处方。
疗程控制。
核查/预防药物相互作用。

感染领域专家
关注特定感染性疾病的诊疗。
建立院内感控标准化流程。
科学管理耐药菌…

微生物学专家
进行药敏检测。
判断细菌定植or感染…

护理专家
优化微生物学标本培养。
病患信息的高效传递…

2. 问责/责任

what：指定一位医生（或与一位药剂师共同承担）负责AMS结果。
why：2019年，占比59%的美国医疗机构AMS项目由一位责任医生与一位药剂师共同领导，该研究表明：处方开具者与其他监督者的直接交流可高效支特AMS运作。

3. 药学专家

what：AMS的高效运行需要药学专家大力参与。
why：具感染性疾病用药培训经历的药剂师可胜任大型医疗机构中的AMS项目领导工作，并为抗生素用药优化带来显著影响。

4. 行动举措

what：抗生素的处方预授权/处方开具后审查是最能优化用药情况的干预举措；亦可经标准化诊疗路径规范抗生素用药。
其中，获得特定抗生素用药预授权的临床医生被允许在AMS审查前开具处方；抗生素预授权的分配需谨慎考虑，应尤其关注该药物在疾病经验治疗中的收益。关于处方开具后的审查，专家在期限内进行复审，批准or修改or停用。
keynote：目前，领域专家认同抗生素用药预授权/处方开具后审查在AMS干预中同等重要，前者有助于疾病经验治疗、后者则对持续性治疗意义重大。指南推荐各医疗机构根据当地药敏/经险数据分层采取上述措施。

5. 结果输出与追踪

what：追踪数据涉及抗生素处方管理、AMS干预前后对outcomes的影响、病患临床结局与耐药趋势判断。
keynote：AMS流程电子化与数据追踪/反馈非常重要。现有多种评价AMS效益的指标(如DDDs、DOTs等)，涉及指标的合理解读与管理之思。

6. 汇报

what：执行者需将抗生素用药/耐药情况汇报至处方开具者、药学专家、护理人员与医院领导层，形成常规化共享。

7. 培训

what：针对处方开具者、药学/护理人员与病人开展抗生素耐药、相关副作用及合理用药等培训，结合干预措施可帮助优化AMS结果。

二、多学科AMS应用示例：处方流程信息化^4，5，6

1. 一般抗生素处方流程 (NICE推荐)

病史记录抗生素剂量、疗程、适应征
对住院患者采集血培养标本、开发分层抗菌谱 ^{4, 5}

2. 限制性抗生素处方流程⁶

审查标准：用药合理性；根据药敏结果评估/降级；根据患者情况个性化调整

参考文献：

吴浩，房华，汪瑞忠，等. 抗菌药物管理对住院患者微生物标本送检率的影响分析 [J].国际检验医学杂志, 2018, 39: 74-77.

CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019. Available at https://www.cdc.gov/antibiotic-use/core-elements/hospital.html.

Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A practical toolkit. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

https://www.nice.org.uk/guidance/qs121

台湾卫生福利部疾病管制署. 抗生素管理手册. [2015-12] 抗生素管理手冊.pdf (cdc.gov.tw)

有效期至2024年4月13日

1. NICE: Antimicrobial stewardship overview
【时间】2021

2. Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low-and middle-income countries: A WHO PRACTICAL TOOLKIT
【时间】2019

3. The core elements of hospital antibiotic stewardship programs
【时间】2019

4. The core elements of hospital antibiotic stewardship programs: ANTIBIOTIC STEWARDSHIP PROGRAM AS SESSMENT TOOL
【时间】2019

5. The core elements of human antibiotic stewardship programs in rescource-limited settings: national and hospital levels
【时间】2018

6. Implementation of antibiotic stewardship core elements at small and critical access hospitals
【时间】2017

7. What is antimicrobial stewardship?
【时间】2017

8. Government of Western Australia Department of Health: Antimicrobial stewardship guidance document
【时间】2016

9. Necessary infrastructure of infection prevention and healthcare epidemiology programs: A REVIEW
【时间】2016

10. 台湾卫生福利部疾病管制署: ASP抗生素管理手册
【时间】2015

11. Guidance for infection prevention and healthcare epidemiology programs: Healthcare Epidemiologist Skills and Competences
【时间】2015

案例

1. 临床抗菌药物综合管理: 从协和经验到全国规范

【时间】2019

2. 项目化管理在北京大学第一医院AMS工作中的应用
【时间】2019

3. Decreased antimicrobial resistance and defined daily doses after implementation of a clinical culture-guided antimicrobial stewardship program in a local hospital
【时间】2017

4. Effects of implementation of an online comprehensive antimicrobial-stewardship program in ICUs: A longitudinal study
【时间】2016

5. Safety and clinical outcomes of carbapenem de-escalation as part of an antimicrobial stewardship programme in an ESBL-endemic setting
【时间】2014

6. Outcome measurement of extensive implementation of antimicrobial stewardship in patients receiving intravenous antibiotics in a Japanese university hospital
【时间】2012