转甲状腺素(TTR)淀粉样变性是一种涉及多种组织和器官的系统性疾病，由错误折叠的TTR前体蛋白形成的不溶性淀粉样纤维所引起的多系统性沉积造成。当TTR淀粉样纤维沉积在心肌细胞间隙时，所致病变被称为转甲状腺素蛋白相关淀粉样心肌病(ATTR-CM)，又称转甲状腺素蛋白相关心脏淀粉样变(ATTR-CA)。ATTR-CM根据TTR基因是否存在突变分为家族性突变型(ATTRv)淀粉样变和老年性野生型(ATTRwt)淀粉样变。ATTR-CM可导致进行性舒张和收缩功能障碍、充血性心力衰竭和死亡，因此对该疾病的早期诊断显得尤为重要。目前锝[99mTc]焦磷酸盐(99mTc-PYP)单光子显像已被广泛应用于ATTR-CM的临床诊断，该诊断方式具有高灵敏度、高特异性及无创的优势。

1.1 ATTR-CM背景介绍

TTR前体蛋白是肝脏产生的由127个氨基酸组成的转运蛋白，正常情况下，TTR以同型四聚体的形式存在，但由于基因突变或年龄因素，四聚体可解离并错误组装成不溶性淀粉样纤维单体，从而引起多系统淀粉样变。ATTR-CM诊断的“金标准”为心内膜活组织检查，病理组织经刚果红染色后在偏正光下呈现苹果绿的双折射，随后通过免疫组织化学或激光纤维切割和/或质谱完成病理分型。其非特异性无创诊断方法包括超声心动图、心脏磁共振(CMR)、心电图(ECG)和血清生物标记物检测。但上述非特异性无创检测方法均不能进行心肌淀粉样变的病理分型。

1.2 示踪剂^99mTc-PYP

目前^99mTc-PYP显像的适应症包括血池显像、急性心梗显像及骨显像，心肌淀粉样变显像还未纳入。心肌转甲状腺素淀粉样蛋白摄取^99mTc-PYP的分子机制尚未阐明，目前主要有以下两种假说：其一，ATTR-CM患者对^99mTc-PYP的摄取是由于转甲状腺淀粉样纤维中的钙与磷酸盐结合所致；其二，尽管ATTR-CM和AL-CM中都存在钙，二者^99mTc-PYP摄取量的差异可能是由于转甲状腺淀粉样纤维中的钙含量相较于轻链型淀粉样纤维中更多，同时由于ATTR-CM病程较长，淀粉样纤维积累时间较长导致。

2.1检查前准备

2.1.1患者准备
推荐有ATTR-CM临床“警示征”，拟行病理学鉴别诊断分型的患者做99mTc-PYP心肌淀粉样变显像。患者无需禁食，无需停用降压药、抗心衰药物、降糖药和降脂药。对于所有接受99mTc-PYP显像的疑似淀粉样变性患者，推荐行血/尿免疫固定电泳(IFE) 或游离轻链(FLC)实验室检查以排除单克隆免疫球蛋白异常。此外还需完善患者ECG、超声心动图和CMR检查，如怀疑ATTRv的患者需进行基因检测。

2.1.2示踪剂准备
在无菌条件下，通过钼[99Mo]/锝[99mTc]发生器淋取4.0~10.0mL高锝[99mTc]酸钠淋洗液，注入亚锡焦磷酸钠冻干品瓶中（含10.0 mg焦磷酸钠和1.0 mg氯化亚锡），充分振摇使冻干物速溶，静置5 min即得99mTc-PYP注射液。要取得满意的放射化学纯度，要求使用的高锝[99mTc]酸钠为钼[99Mo]/锝[99mTc]发生器24h内淋洗，放置不超过4h的新鲜淋洗液。同时由于亚锡焦磷酸钠冻干品容易被氧化，导致有效成份减少，因此在淋洗、标记和使用过程中需注意时间间隔，避免放置时间过长。

2.1.3示踪剂质量控制
标记所得注射液为无色澄明液体，pH值应为5.0~7.0，每毫升内毒素的量应小于15 EU。99mTc-PYP的放射化学纯度应不低于90%，主要放射性杂质为游离的高锝[99mTc]酸盐和胶体锝[99mTc]，需在双展开体系下测量放射化学纯度。主要展开体系如下，展开系统一：以生理盐水为展开剂，99mTc-PYP和高锝[99mTc]酸盐的比移值(Rf value)为0.9~1.0，胶体锝[99mTc]的Rf值为0。展开系统二：以甲醇-丙酮(1:1)为展开剂，99mTc-PYP和胶体锝[99mTc]的Rf值为0.0~0.1，高锝[99mTc]酸盐的Rf值为0.9~1.0。

2.2检查方法

2.2.1显像流程
推荐患者静脉注射99mTc-PYP注射液370~740 MBq，并在注射后1h和3h行心脏局部前位及左侧位平面显像，这是因为1小时成像结果具有较高的检测灵敏度，而3h成像结果具有较高的检测特异性。目前指南推荐需行单光子发射计算机断层扫描(SPECT)以区分血池滞留活度和心肌弥漫放射性摄取，可选择同时采集计算机断层扫描(CT)用于衰减校正和解剖定位。建议在有条件的单位行全身显像以评估全身其他脏器受累情况。

2.2.2显像方法
指南推荐平面显像时将患者心脏区域放于探头视野中央，分别采集前位和左侧位图像，每帧采集计数750k（推荐矩阵256×256或128×128，3.5~6.5 mm/像素，放大倍数为1.46）。需注意双侧肩部应在图像中可见，以评估骨骼肌肉中淀粉样沉积的表现，同时平面图像中应尽量减少肾脏采集，以避免干扰心肌计数。
SPECT断层显像时心脏区域置于探头视野中央，从右前斜45°开始到左后斜45°顺时针旋转180°，采集40帧，20s/帧，放大倍数为1，无需使用心电门控。应用心脏专门断层处理软件及合适的滤波进行断层重建，获得左心室心肌短轴、水平长轴和垂直长轴断层图像。

2.2.3辐射剂量
99mTc-PYP全身吸收剂量当量为0.0057 mSv/MBq，其中最大吸收器官为骨表面和膀胱壁， 收剂量当量分别为0.068 mSv/MBq和0.025 mSV/MBq。

2.3图像判读

2.3.1视觉评分法
视觉评分法又称为Perugini法。视觉观察平面显像，比较心脏区域与肋骨99mTc-PYP放射性活度摄取程度。具体评分标准如下：无心肌摄取和正常骨摄取为0分，心肌摄取量小于肋骨摄取量为1分，心肌摄取量等于肋骨摄取量为2分，心肌摄取大于肋骨摄取及肋骨轻度/无摄取为3分。视觉评分以3h平面显像结果为主，其中0分表示排除ATTR-CM；1分为诊断模棱两可，如果临床高度怀疑心肌淀粉样变的患者应进行进一步评估，建议有条件的中心进一步行11C-PIB PET/CT等正电子淀粉样变显像；2分或3分诊断为ATTR-CM。指南中同时指出需结合SPECT断层显像行视觉评估，将99mTc-PYP的弥漫性心肌摄取诊断为阳性，心腔血液滞留或局灶性心肌摄取诊断为阴性。

2.3.2 H/CL比值法
研究表明，标准感兴趣区(ROI)技术对心脏区域和对侧肺部区域进行量化比值计数，为心脏淀粉样变性的诊断和鉴别提供了一个敏感和特异的数值指标。在心脏区域用圆形勾画ROI（最大限度地包括左心室，同时小心避开胸骨区域和相邻肺），将ROI镜像至对侧胸部（避开骨折、乳腺假体、右心、膈下器官及金属植入物等异常摄取区域），计算ROI平均计数，获得心脏与对侧肺摄取比值称为H/CL值。按照指南标准，1h图像H/CL>1.5判断图像阳性，3h图像H/CL>1.3判断图像阳性。

2.3.3 ATTR-CM阴性患者图像
由于示踪剂为骨显像剂，患者骨骼显示清晰可见。同时药物经泌尿系统排泄，双肾、输尿管及膀胱均可有生理性浓聚（图1）。不同个体对示踪剂血液清除速率不同，常见有心腔血液滞留需通过延迟显像增加清除时间或断层显像加以区别。需注意AL-CM、载脂蛋白A1突变(APO-Am)及羟氯喹毒性心脏病患者可导致假阳性表现，需结合其他临床资料予以鉴别诊断。

2.3.4 ATTR-CM阳性患者图像
ATTRv及ATTRwt患者图像均表现为99mTc-PYP的弥漫性心肌摄取诊断，在断层图像中尤为清晰。部分患者在全身显像中可表现为甲状腺、肝脏或脾脏等多器官受累（图2）。同样需要注意假阴性表现可见于ATTR-CM早期病变、乳腺假体、胸腔积液、特殊基因突变型TTR (如Phe64Leu, Thr59Lys)等患者，也可通过临床资料及断层显像鉴别诊断。

99mTc-PYP诊断ATTR-CM核医学诊断法具有高灵敏度、高特异性及无创的优势，该检查可确定心脏淀粉样变的病理亚型，提供心脏结构及功能分析影像学信息，同时全身成像可识别潜在的多器官受累。临床局限性在于导致假阳性/假阴性因素对临床诊断结果的影响， 需要结合SPECT断层显像及其他临床实验室检查联合诊断。同时该检查放射性药物标记及显像操作流程简便，值得临床推广应用。